Entre las muchas cosas curiosas que se atribuyen, con mayor o menor rigor, a la antigua civilización china, hay una que viene muy a cuento con los propósitos de este artículo:

Se dice que los médicos chinos sólo cobraban a sus pacientes cuando estaban sanos, y dejaban de hacerlo cuando enfermaban.

Si es cierto o no es lo de menos; quedémonos con la filosofía que encierra la idea de que la mejor medicina es la preventiva, y reflexionemos cuán lejos estamos de esa situación.

Aunque la medicina preventiva existe como especialidad fuera del ámbito laboral, por razones obvias, ese concepto se emplea aquí para referirnos a la Medicina del Trabajo, y más frecuentemente a la Vigilancia de la Salud de los trabajadores.

Puesto que nadie pone en cuestión la importancia de hacer prevención en el ámbito de la salud, resulta ocioso argumentar sobre ello, pero sí conviene hacer notar la importancia que tiene el hecho de que la Vigilancia de la Salud en el ámbito laboral se dirige al colectivo que probablemente está más alejado del alcance de los Sistemas Públicos de salud. Al contrario que los niños, por un lado, y los ancianos, por el otro extremo, la población en edad laboral raramente acude a los consultorios de salud, salvo que se encuentre verdaderamente enferma, por lo que queda al margen de las posibilidades de actuación preventiva del Sistema Público, si es que hubiera alguna prevista específicamente para dicho grupo de edad.

Y hay mucho que ganar y mucho que prevenir. Mucho que ganar, puesto que este segmento de población es el encargado de sostener con su trabajo todo el estado del bienestar que permite la atención sanitaria a los demás sectores, y por tanto, cada baja que se evita o se acorta multiplica los recursos disponibles, ya de por sí escasos. Y mucho que prevenir, como pone de manifiesto el estudio realizado por los Servicios de Prevención asociados a ASPREN, sobre una muestra de casi 3,5 millones de reconocimientos médicos realizados en 2015.

La garantía que da un estudio sobre una muestra tan amplia, realizado por entidades especializadas, aumenta la preocupación por los resultados, a la vez que justifica la intervención de las autoridades responsables, en todos los ámbitos, para establecer programas de coordinación.

Es preciso evitar que esos hallazgos, detectados en personas sanas (recordemos que el reconocimiento médico sólo se realiza a personas en situación de alta médica), se transformen después en enfermedades de costoso tratamiento, muchas de ellas crónicas, que se han convertido en pandemia dentro de nuestra sociedad “avanzada” y envejecida.

Sin ánimo de ser exhaustivo en la presentación de los hallazgos, a muchos les sorprenderá saber que sólo el 45,5% de los trabajadores estudiados presenta un índice de masa corporal dentro de la normalidad, y el 15,4% padece hipertensión. La descripción de las consecuencias de estas circunstancias para la calidad del envejecimiento futuro de esa población con resultados anormales, las dejo para los especialistas.

No menos preocupante, y me atrevo a insistir en que sorprendente por ser desconocido con carácter general, es que el 56,5% de las analíticas presenten algún parámetro alterado, fuera de los rangos de normalidad, o que lo mismo ocurra con el 12,7% de los electrocardiogramas, el 10,2% de las radiografías de tórax, el 28,5% de los controles de visión, el 35,3% de las audiometrías y el 18,7% de las espirometrías. Todo ello en personal supuestamente sano.

Los especialistas dirán si hay o no motivos para intervenir, pero para los que no lo somos resultan preocupantes, tanto los resultados en sí, como, en general, la falta de actuación médica sobre los afectados.

La primera de esas intervenciones debería ser no empeorar las cosas dejando sin seguimiento estos hallazgos, y desaprovechando la información, que ahora queda recluida en las bases de datos de los Servicios de Prevención. Y no era así como estaba previsto, puesto que tanto la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, en su artículo 10, el Reglamento de los Servicios de Prevención, artículos 38 y 39, y, finalmente el Real Decreto 843/2011, en el que se regula la actividad sanitaria de los Servicios de Prevención, establecen la obligatoriedad de proveer de esa información a un “Sistema de Información Sanitaria en Salud Laboral” (sic), cuya concreción estamos esperando desde 1996.

No es una exageración, ni un recurso literario, decir que lo primero es no empeorar. El análisis de las consecuencias prácticas de las distintas modificaciones legales que afectan directa o indirectamente a la eficacia sobre la mejora de la salud de los trabajadores, no permite ser optimistas ¿Cómo si no se puede interpretar la limitación que se pone a los Servicios de Prevención para la realización de pruebas médicas en los exámenes de salud, obligándose a justificar cada una de ellas en función de un riesgo concreto del puesto de trabajo del paciente?, ¿Deben mirar para otro lado si sospechan de una patología que no tenga que ver con el puesto de trabajo? ¿Por qué desaprovechar la única oportunidad de hacer medicina preventiva en este colectivo, abordando aspectos sanitarios más allá de los laborales, si paciente y Servicio de Prevención están de acuerdo en ello?

Cuestión similar es la persecución que, desde la legislación y en la práctica, se lleva a cabo en contra de la utilización de las unidades móviles para reconocimientos médicos.

No conozco a nadie de este sector que prefiera usar unidades móviles a centros fijos. Son más incómodas y profundamente antieconómicas, pero cuentan con el mismo equipamiento médico que los centros fijos y son la única fórmula viable para universalizar el derecho a la Vigilancia de la Salud de los trabajadores. Sólo hay que contrastar la red sanitaria de los Servicios de Prevención con el tejido empresarial español para comprobarlo.

Hagamos primero posible que se generalice este derecho, y después de convertido en hábito, tiempo habrá de ir limitando el uso de la única herramienta que tenemos para ello, de modo que se emplee sólo en los casos necesarios y no de forma abusiva.

Existen muchas quejas de la calidad de la actividad sanitaria que llevan a cabo los Servicios de Prevención, y no pocas con fundamento. Pero el hecho es que, hoy por hoy, la herramienta principal, casi única, para el control de la calidad implementada por las autoridades sanitarias, es una tabla que regula el número de especialistas de que deben disponer, con contrato laboral, que además no guarda relación con el número de pacientes que realmente requieren sus servicios (no olvidemos que el reconocimiento médico es voluntario para el trabajador).

Los criterios en los que se basa son un misterio. ¿Cómo se pudo llegar a la conclusión de que eran necesarios un médico y un enfermero especialistas, para atender a 1.000 trabajadores, inicialmente, hoy 2.000, después de la modificación introducida en el R.D. 843/2011? ¿Nadie ha calculado que sólo asisten a reconocimiento médico menos del 50% de los trabajadores (dado su carácter voluntario), y que, puesto que el calendario laboral tiene 220 días, ello implica una media de 2 a 4 pacientes por jornada? ¿De verdad es necesario esto, y sobre todo, incluso llevado a los máximos extremos que permitirían los sofisticados algoritmos de las tablas de control, podemos permitírnoslo? ¡Ojala tuvieran esos ratios los sistemas públicos de salud!

Es bien cierto que el reconocimiento médico no es la única actividad sanitaria que debe realizar un Servicio de Prevención. Igualmente importante es la denominada Vigilancia Colectiva de la Salud, entre cuyas funciones principales está la elaboración de los protocolos específicos para cada puesto de trabajo, y el análisis con criterios epidemiológicos de los resultados de los exámenes de salud. Este es el argumento principal con el que habitualmente se justifica los inusitados ratios de personal exigidos.

Pero volvamos al sentido común y a la realidad empresarial: según un estudio reciente publicado por FUNDAE, el 95,5% de las empresas españolas tiene menos 20 trabajadores, de los cuales acuden al reconocimiento médico menos de 10, lo que hace virtualmente imposible ningún análisis con criterios epidemiológicos. Y, lamentablemente, tampoco son empresas que se caractericen por la introducción frecuente de grandes cambios tecnológicos en sus procesos de producción, lo que implica que la elaboración anual de los protocolos médicos para cada puesto de trabajo, se limita en la práctica a la comprobación de que efectivamente no se han producido cambios relevantes.

Si este pretendido sistema de control de la calidad de la actividad sanitaria, es peculiar, no menos extraño es el hecho de que no tenga ningún paralelismo, como exigencia, en otras entidades sanitarias que atienden a personal enfermo (no sano), como pueden ser las Mutuas Colaboradoras con la Seguridad Social, que, en su labor de atender y rehabilitar a los trabajadores accidentados, no están sometidas a ningún criterio “teoricista” del número de sanitarios y especialistas que deben contratar, en función de su población protegida “potencialmente accidentable”. Tampoco se aplica en la red de hospitales y clínicas privadas.

Y para terminar de agravarlo, a lo innecesario de estos ratios, se añade la circunstancia de que no existen en el mercado, en disposición de ser contratados por los Servicios de Prevención, el número de especialistas que harían falta para cumplirlos. Ni están ni se les espera; puesto que la especialidad de Medicina del Trabajo no ha conseguido el atractivo suficiente para los recién licenciados, y en estos momentos se jubilan más médicos especialistas de los que se incorporan.

Por si alguien piensa que exagero, lo mejor es ver las cifras: en los últimos 4 años se han convocado 55, 45, 49 y 60 plazas MIR respectivamente, y 63 para 2017. Son datos del B.O.E.

Es una situación tan ridícula, que ni siquiera hace falta explicar que no todas se cubren, que el primer año abandonan la especialidad para entrar en otras un porcentaje muy relevante, o que por diferentes razones no todos terminan al cabo de cuatro años, y que los que lo hacen no siempre orientan su carrera profesional hacia los Servicios de Prevención.

Pues bien, el análisis de esta situación, cotejada con el desproporcionado número de médicos exigido por trabajador, antes mencionado, ha llevado a un importante sindicato a predecir un “Déficit Moderado” para 2020 y lo mismo para 2025. Para ser exactos, no ha sido el sindicato en sí, sino la Federación de Sanidad del mismo. Que cada cual saque sus conclusiones.

No se puede negar que es preciso mejorar la calidad en la Vigilancia de la Salud de los trabajadores, pero existen mejores fórmulas que las meramente aritméticas, y además ya se aplican en otros ámbitos de la Prevención de Riesgos Laborales. Los Servicios de Prevención Propios, están legalmente obligados a someter su sistema preventivo al control de una Entidad Auditora, debidamente acreditada, cuyo importe deben costear. Nada impide hacer una extensión de este procedimiento para especializarlo en el control de la actividad sanitaria real, y no meramente teórica, que llevan a cabo los Servicios de Prevención Ajenos. Sería de mucha utilidad para ellos, y gratuita para el sistema público.

La búsqueda de soluciones es muy necesaria y además perentoria, porque un enfoque global del problema no puede obviar las consecuencias futuras del hecho de que, para la inmensa mayoría de los Servicios de Prevención (por no decir todos) que tratan de llevar a cabo su actividad sanitaria con el mayor rigor, esta les resulta económicamente irrentable. Y no se trata precisamente de negocios rentables en su conjunto. Aunque no hay datos oficiales del Sector, si atendemos a los estudios realizados por ASPREN, asociación que agrupa no menos del 75% de la actividad en términos económicos, desde la segregación de las Mutuas hasta hoy, las Sociedades de Prevención resultantes han conseguido, como media, beneficios inferiores al 1% anual. Muy por debajo de los rendimientos ofrecidos por las imposiciones a plazo fijo.

El cómo se ha llegado a esta situación daría para muchas páginas, pero fijémonos como muestra en los precios de las licitaciones de las entidades públicas, que en no pocas ocasiones sirven de referencia a las grandes empresas, actuando de esa forma como condicionante del mercado.

Sirva como anécdota que hace algún tiempo fui invitado a participar como ponente en un congreso de Directores de Recursos Humanos, y en el seno de mi intervención tuve ocasión de comparar dichos precios, con los de los servicios ofrecidos por una página web de peluquería canina escogida al azar. Resultaba casi cómico, pero la cosa no tiene ninguna gracia.

Sin entrar en más descripción de los problemas -que todavía daría para mucho- para dar espacio a las propuestas de soluciones, resulta inaplazable abordar la situación descrita con un enfoque integral y a la vez novedoso. Recordemos aquella afirmación, atribuida a Albert Einstein, según la cual si sigues haciendo lo mismo, debes esperar los mismos resultados.

De este modo, son muchas las medidas que se podrían aplicar, como:

– Asegurar la calidad mediante controles externos y efectivos.
– Racionalizar los ratios de recursos humanos, o, por qué no, aplicar los mismos que a las demás actividades sanitarias, si es que existen.
– Implantar medidas para detener el continuo decrecimiento del porcentaje de trabajadores que acuden a reconocimiento médico que se ha venido produciendo, y que no siempre obedece al carácter voluntario de los mismos.
– Favorecer de manera efectiva el acceso universal a este derecho de los trabajadores, por los medios que sean necesarios, de modo que no sea un acto heroico para muchas empresas enviar a sus trabajadores a un centro fijo.
– Hacer atractiva la especialidad, para que se pueda contar con los profesionales necesarios (pero tampoco más de los necesarios).
– Implantar sistemáticas de trabajo, que ya están inventadas en todos los demás servicios sanitarios, como es el trabajo en equipo, en el que un determinado especialista se apoya en otros para tomar sus decisiones. No todo lo tiene que hacer el Médico del Trabajo. Hay muchos otros especialistas que han recibido la formación clínica necesaria como para hacer una exploración con total garantía, siguiendo las pautas indicadas por él.
– En el mismo sentido, habría que poner en valor las posibilidades que puede aportar la Enfermería del Trabajo, relegada actualmente a un papel muy inferior al de sus posibilidades.
– Revisar el precio de las licitaciones públicas, para hacerlo compatible con el cumplimiento de las exigencias que se solicitan en las mismas, que a la postre termina por condicionar a todo el Sector.
– Entre las consecuencias de lo anterior, dotar de viabilidad y estabilidad a los Servicios de Prevención Ajenos, como únicas entidades legalmente habilitadas para desarrollar la actividad, que actualmente se encuentran en claro peligro de extinción.
– Y finalmente, por terminar, convertir en hábito para los trabajadores la realización de los controles de salud a que tienen derecho, pero de modo que ello suponga una aportación para el Sistema Público, y no simplemente la creación de otro sistema paralelo y estanco, en un momento en el que se cuestiona si va a ser posible hacer frente a los requerimientos financieros que plantea atender los requerimientos sanitarios derivados del progresivo envejecimiento de la población.

Es un reto tan importante como necesario, que precisa de la implicación de las autoridades sanitarias, pero también de las organizaciones empresariales y sindicales, y que no puede hacerse a espaldas, y menos en contra, de los Servicios de Prevención, por otra parte, los primeros interesados.

Autor: Eusebio Gómez
Director General de Cualtis |
Vocal de ASPREN